Mobilização precoce e retirada de pacientes do leito dentro da UTI adulta. Mostra de casos (parte 1).

Atualmente o conhecimento científico e o desenvolvimento tecnológico atingiram elevado nível de crescimento e de contribuição ao paciente internado na UTI. Novas drogas e diversos equipamentos modernos foram desenvolvidos para esse fim, entretanto, na prática clínica não houve um impacto proporcional na melhoria da qualidade de vida e na sobrevida destes pacientes.

A partir da década passada pesquisas foram feitas com o intuito de entender o (s) motivo (s) da falta do rendimento esperado para estes pacientes.

Alguns estudos constataram que parte do problema estava relacionada às complicações adquiridas em consequência de procedimentos inadequados adotados pela equipe multidisciplinar em muitas UTIs, como por exemplo: cabeceira do leito rebaixada, falta de mobilização ativa dos pacientes, excesso de sedação durante a ventilação mecânica, etc.

Atualmente, com o avanço das pesquisas, existe maior esclarecimento a cerca dos danos orgânicos e até mesmo do risco de morte destes pacientes relacionados à estas complicações:

A cabeceira rebaixada aumenta o risco de pneumonias broncoaspirativas e sepse; a imobilidade no leito trás complicações neuromusculares e ósteoarticulares o que contribui para dificuldade na retirada da VM e o excesso de sedação aumenta o tempo de ventilação mecânica invasiva o que eleva o risco de pneumonias relacionadas à ventilação mecânica.

Estes são somente alguns exemplos que têm impacto importante na qualidade de vida e sobrevida destes pacientes.

Na postagem sobre imobilidade e inflamação publicada em 17/07/2008, acessível no arquivo do blog, citei alguns trabalhos científicos sobre a importância de se mobilizar ativamente e de se retirar estes pacientes do leito. Aqui pretendo mostrar de forma prática algumas maneiras de se fazer isso.

Para começar precisamos "quebrar" alguns paradigmas antigos que possam estar presentes nas equipes do CTI e que atrapalhariam a implantação das novas práticas. Por exemplo:

1. Exercícios ativos consomem energia e podem prejudicar a recuperação dos pacientes na UTI;

2. Os pacientes em VM devem permanecer bem sedados enquanto estiverem em tratamento da doença base;

3. Sedação em dose alta e bloqueador neuromuscular devem sempre ser utilizados para adaptar os pacientes ao respirador artificial;

4. Despertar o paciente e utilizar modos ventilatórios assistidos ou espontâneos só quando a doença base estiver sob controle ou quando houver completa estabilidade clínica e

5. Paciente desperto deve estar contido no leito porque pode agitar e arrancar os acessos.

De fato, existe risco quando os pacientes críticos estão despertos e principalmente quando queremos retirá-los do leito. A equipe multidisciplinar deve estar ciente dos efeitos adversos e deve destinar maior atenção para estes pacientes.

Os principais riscos são: perda de acessos venosos e arteriais, retirada acidental de sondas, extubação inadverida, alterações hemodinâmicas, desconforto respiratório, etc.

As tarefas dentro da UTI, mesmos as tradicionais, por si só são muito trabalhosas para todas as equipes e em muitos serviços o número de profissionais não é suficiente.

Portanto, quando pretendemos algo além do convencional não é raro esbarrarmos na resistência por parte da equipe e para obtermos a adesão e colaboração é necessário esclarecermos muito bem a indicação e os benefícios terapêuticos.

Na postagem seguinte mostarei alguns exemplos de exercícios e como retirar estes pacientes do leito, mesmo os que estão acoplados ao ventilador artificial.

Até a próxima.

Abraços a todos.

Gráficos em VM - Fases da respiração.

Os estágios ou fases da respiração artificial podem ser vistos e interpretados nos gráficos que são apresentados na tela do respirador.

A principal vantagem da leitura gráfica, mediante a informação numérica, é que ela permite o entendimento rápido e quase simultâneo de diversos detalhes da ventilação artificial e da interação paciente-máquina. São eles:

A- Início da inspiração,

B- Fase inspiratória,

C- Fim da inspiração,

D- Início da expiração,

E- Fase expiratória e

F- Fim da expiração.

A- O início da inspiração depende de um mecanismo de trigger. No modo assistido ou na Ventilação Mandatória Intemitente Sincronizada - SIMV, a respiração mecânica é iniciada pelo esforço do paciente, sendo denominada de respiração paciente disparada (primeiro traçado - deflexão na curva de pressão). No modo controlado ou numa situação onde o ventilador provê backup ventilatório, o respirador inicia a ventilação após um tempo predeterminado (segundo traçado - disparo a partir da linha base pressórica). Este mecanismo é definido como respiração iniciada a tempo.

B- Após o disparo o respirador libera um fluxo gasoso, um volume corrente e uma pressão inspiratória que são característicos do modo ventilatório e parâmetros pré-estabelecidos e que também sofrem influência da mecânica do sistema respiratório e do "drive" respiratório do paciente (se presente). O modo volumétrico disponibiliza ondas de fluxo desacelerada (primeiro traçado) e quadrada (segundo traçado), a segunda resulta em maior pressão inspiratória e menor tempo inspiratório.

C- O fim da inspiração pode ser determinado por qualquer uma das variáveis ventilatórias: volume, pressão, fluxo ou tempo. Este estágio ou fase é denominado de ciclagem e geralmente é por meio dele que se denomina o modo de ventilação utilizado. Neste exemplo utilizei o modo volumétrico, percebam que a finalização da inspiração coincide com o mesmo valor do volume corrente independentemente das variações da pressão, fluxo e tempo inspiratórios.

D- Geralmente o fim da inspiração antecede de imediato o início da expiração, entretanto quando uma pausa inspiratória é acionada, o fluxo inspiratório cessa e a válvula expiratória continua fechada por um determinado tempo, aprisionando o volume corrente nos pulmões. Isto resulta no surgimento da pressão de platô ou pressão alveolar. Veja a explicação na postagem anterior.

E- A expiração é passiva e suas características dependem da elastância do sistema respiratório e da resistência das vias aéreas do paciente e também da resistência da via aérea articial (VAA) e do circuito respiratório. Nos casos onde há limitação do fluxo expiratório seja pela doença respiratória ou pelo diâmetro reduzido do tubo orotraqueal torna-se necessário aumentar o tempo expiratório.

F- O final da expiração ocorre junto com o começo da inspiração e em condições normais ele coincide com o cessar do fluxo expiratório. Porém, na condição de DPOC ou quando há redução do diâmetro da VAA, a inspiração seguinte pode se iniciar antes da cessação do fluxo expiratório gerando auto-PEEP. Vejam a explicação nas postagens anteriores.

Aguardem a próxima publicação!

Abraços a todos.