terça-feira, 5 de agosto de 2008

Modo Ventilatório - PSV

1- DEFINIÇÃO

Pressão de Suporte Ventilatório (PSV) é um modo ventilatório limitado (alvo) à pressão no qual cada ciclo respiratório é disparado "trigger" e sustentado (tempo inspiratório) pelo esforço do paciente.

Este modo provê suporte ventilatório a cada respiração com pressão positiva em sincronismo com a atividade respiratória do paciente - modo iniciado e finalizado pelo paciente - madalidade espontânea.

Durante a inspiração, a pressão nas vias aéreas é elevada a um nível pré-estabelecido - nível de pressão de suporte. A velocidade de pressurização é geralmente padronizada, ou seja, inacessível ao profissional e ao paciente na maioria dos respiradores. Os aparelhos mais modernos, entretanto, oferecem a possibilidade de ajuste da velocidade de pressurização (T ramp). Nas duas formas o respirador trabalha com um sistema pressurizado de fluxo de demanda que varia junto com o esforço do paciente.

A pressão de suporte é mantida até que a máquina determine o fim da inspiração. Este momento é atingido quando o fluxo inspiratório chega à um percentual do seu valor máximo em cada inspiração e está diretamente relacionado com a cessação da atividade dos músculos inspiratórios. Em seguida o respirador cicla para a fase expiratória.

A fase expiratória é livre de assistência e um nível de PEEP pode ser mantido.

Este modo pode então ser definido como: paciente-iniciado, pressão-limitada e pciente-ciclado.

2- DESCRIÇÃO GRÁFICA


3- FASES

a. Reconhecimento da inspiração:

O início da inspiração é realizado pelo esforço do paciente que é usualmente detectado por um sensor pressórico, denominado de sensibilidade no respirador. Gráfico PRESSÃO X VOLUME, deflexão pressórica.

A sensibilidade deve ser ajustada à facilitar o disparo pelo paciente (esforço inspiratório basal). Alguns respiradores modernos dispõem de sensores de fluxo "flow by" ou uma combinação entre pressão e fluxo "bias flow" com a finalidade de facilitar ainda mais o disparo pelo paciente e evitar auto-disparos (disparos indesejáveis presentes algumas vezes nos respiradores com "triggers" pressóricos).

b- Pressurização:

Após a inspiração ter sido iniciada, o respirador libera um alto fluxo inspiratório que rapidamente diminui no decorrer da inspiração. O mecanismo servo regulador mantém o fluxo para atingir o nível pressórico (pressão de suporte) programado e mantê-la constante até o final da inspiração. Gráfico, curva FLUXO X TEMPO, pico de fluxo.

Alguns respiradores dispõem de ajuste da velocidade de pressurização (T ramp), podemos ter desde um ascenção mais lenta (curva pressórica trapezóide ou até triangular) quanto uma ascenção imediata, alta velocidade de pressurização (curva pressórica quadrada).

Este ajuste permite uma melhor adaptação à alguns pacientes DPOCs e outros eupneicos que não se adaptam à alta velocidade de pressurização.

c- Reconhecimento do fim da inspiração

Durante a PSV, a ciclagem (ou a mudança da inspiração para a expiração) é feita quando a redução do fluxo inspiratório atinge um determinado valor. Ver gráfico FLUXO X TEMPO, ciclagem.

Esta diminuição crítica do fluxo inspiratório é um sinal de que os músculos inspiratórios estão começando a relaxar. O "trigger" expiratório usualmente não é ajustável e a expiração começa após um valor absoluto de fluxo entre 2 e 6 L/min ou um percentual do pico de fluxo inspiratório 12 ou 25% são atingidos. O critério do percentual do pico de fluxo para ciclagem é utilizado na maioria dos respiradores. Na falha destes mecanismos, outros como uma detecção de 1 a 3 cm H2O acima da PSV que ocorre com um rápido esforço expiratório do paciente e finalmente um limite de tempo inspiratório máximo é incluído, em média são 3 segundos .

Estes dois últimos funcionam como dispositivos de segurança quando os anteriores tornam-se inoperantes. Atualmente, alguns respiradores permitem ajustar o percentual de fluxo para ciclagem.

4- PARÂMETROS E AJUSTE

Em comparação com os demais modos ventilatórios, PSV tem a vantagem de ser um dos menos complexos para se operar. O principal parâmetro é a pressão inspiratória. Os outros que podem ser ajustados são: a sensibilidade, a PEEP, a FiO2 e a velocidade de pressurização e a ciclagem (quando disponíveis).

Uma vez que não existe ventilação mandatória, um sistema de segurança em caso de apnéia deve existir. Este sistema pode ser automático (backup com um modo mandatório A/C e um tempo mínimo para o alarme de apnéia. Ele também pode ser programado em alguns respiradores modernos.

PSV pode ser utilizada como um modo primário ventilatório ou em associação com a SIMV.

A sensibilidade deve sempre ser ajustada de forma que o paciente consiga deflagrar o respirador com um mínimo de esforço inspiratório, ou seja, a sensibilidade deve ser sempre máxima.

A velocidade de pressurização, disponível em alguns respiradores, deverá atender a necessidade de fluxo do paciente. As altas velocidades atendem os pacientes com altas FR e tempos inspiratórios curtos. As baixas velocidades estão adequadas aos pacientes com baixas demandas e a maioria dos pacientes com DPOC avançada.

A titulação pressórica, principal parâmetro, deverá levar em consideração: a força muscular inspiratória, o "drive" neural e as impedãncia do SR.

As impedâncias do SR compreendem: a resistência e a elastância. Estas se dividem em resistência das vias aéreas e tecidual (parede torácica) e a elastância pulmonar e da parede torácica. A resistência das vias aéreas compreende 80% da resistência total, sendo esta a mais relevante. A elastância tanto da parede quanto do pulmão tem influência significativa na mecânica respiratória. Na prática, utilizamos a complacência, que é o inverso da elastância, por ser mais fácil de medir à beira do leito.

O volume corrente gerado será diretamente proprocional ao valor da PSV, força inspiratória e tempo inspiratório "drive" e inversamente proporcional às impedâncias do SR.

O volume corrente adequado situa-se entre 5 e 10 ml/Kg de peso e geralmente está acompanhado de um trabalho muscular traqüilo e uma troca gasosa satisfatória.

5- EFEITOS FISIOLÓGICOS

A PSV auxilia na geração de um volume corrente adequado quando os músculos respiratórios estão enfraquecidos ou mesmo quando as impedâncias estão muito altas. Nestas situações se instala uma hipercapnia e hipoxemia (hipoventilação). Então a instituição da PSV melhoraria a V/Q e conseqüentemente as trocas gasosas e o trabalho respiratório.

6- VANTAGENS E BENEFÍCIOS

PSV por ser considerado uma modalidade espontânea, é possível ter além da melhora na troca gasosa e no trabalho respiratório, uma melhor interface paciente/máquina e a necessidade de sedativos poderá ser reduzida. Isto permite reduzir o tempo total de VM e facilita o desmame.

Em função da grande variedade de pressão utilizada, muitos estudos não evidenciaram efeitos deletérios cardiovasculares. Em função disto, é sugerido que o padrão de pressão pleural negativo é mantido durante este modo ventilatório.

7- RISCOS E DESVANTAGENS

Como já foi dito, PSV não garante FR nem VC quando instituída isoladamente. O volume corrente pode sofrer variações bruscas por influência das impedâncias e do "drive" respiratório. Portanto é imperiosa a monitorização intensiva dos pacientes graves nesta modalidade.

REFERÊNCIA:

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica;

Martin J. Tobin. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. McGraw-Hill, 1994.

Susan P. Pilbeam. Mechanical Ventilation Physiological and Clinical Applications. 3ª edition. Mosby, 1998.

Neil R. MacIntyre, MD & Richard D. Branson, BA, RRT. Mechanical Ventilation. W. B. Saunders Company.

Aguardem outras publicações!

Abraços a todos!

2 comentários:

Marina disse...

oi Daniel

Muito obrigada pela aula de ventilição mecânica!

Aproveitando o momento gostaria de perguntar algo: conheces a técnica percurssão intra toracica?

abraços

denise disse...

olá,sou fisio em uma UTI de POA_RS,pacientes pós-op. de Tu cerebral (frontoparietal,posterior,sela túrsica...),respiradores TAKAOKA (Denver,Collor)...ventilados EM VCV<SIMV<PSV,mas sem muito protocolo,estamos aguardando um intensivista,tu tens alguma experiência com esses pacientes? Um abraço,excelente matéria,estou repassando-a para colegas de Santa Catarina,um abraço