terça-feira, 19 de agosto de 2008

Ventilação Mecânica Aplicada - DPOC

Ventilação Mecânica aplicada à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) descompensada.

DPOC abrange um grupo de patologias respiratórias que acarretam em obstrução crônica à passagem do fluxo gasoso através das vias aéreas, a obstrução pode ter um caráter fixo ou parcialmente reversível. Encontra-se na DPOC, graus variáveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar.

O aumento da resistência das vias aéreas (causada pela inflamação, hipersecretividade e broncoespasmo) e a perda de retração elástica pulmonar, resultam no prolongamento da constante de tempo expiratória (esvaziamento alveolar), o resultado disso é o aumento da capacidade residual funcional - CRF e hiperinsuflação.

Uma elevação na FR em virtude do aumento da demanda ventilatória resulta em hiperinsuflação pulmonar dinâmica (que se sobrepõe ao aumento da CRF pelo encurtamento do tempo expiratório) e aprisionamento de ar - auto-PEEP ou PEEP intrínseca.


A hiperinsuflação ou a auto-PEEP, por sua vez , impõe uma sobrecarga aos músculos inspiratórios para iniciar ou deflagrar a inspiração e prejudica a performance muscular respiratória em virtude da redução da curvatura diafragmática (perda da zona de aposição) e do encurtamento das fibras musculares. O uso crônico de corticoesteróides e a desnutrição, presentes nas fases mais avançadas da doença, podem resultar em perda direta da força muscular.


Nas exarcebações mais graves da DPOC pode haver perda do comando neural à hipoxemia e hipercapnia. Uma acidose respiratória e hipoxemia importantes podem justificar a necessidade de ventilação mecânica artificial.

VENTILAÇÃO MECÂNICA na DPOC

A ventilação mecãnica está indicada na DPOC quando as exarcebações respiratórias resultam em hipoxemia e acidemia. O suporte ventilatório inicial de escolha é o não invasivo - VNI, porém nos casos mais graves ou mesmo quando houver falha na VNI, a intubação endotraqueal será necessária para se instituir a ventilação mecânica.

Na DPOC, tanto o modo ventilatório com volume controlado quanto o pressão controlada podem ser utilizados. Independente da modalidade utilizada, a estratégia ventilatória deve visar o repouso muscular respiratório por pelo menos 24 horas
em modo controlado, estando o paciente sedado adequadamente e a redução da hiperinsuflação pulmonar dinâmica.

O tratamento das exarcebações respiratórias deve ser instituído imediatamente para que se reduza o aumento da demanda ventilatória (volume minuto alto) e a resistência das vias aéreas.

A programação dos parâmetros ventilatórios também deve visar a redução da hiperinsuflação dinãmica pulmonar e suas complicações: repercussão hemodinâmica, barotrauma e sobrecarga muscular respiratória para iniciar a inspiração. A monitorização do gráfico fluxo / tempo permite detectar a presença da auto-PEEP, durante a exalação a presença de fluxo expiratório até o início da próxima inspiração sinaliza a presença da hiperinsuflação dinâmica ou auto-PEEP.


A meta ventilatória nestes casos é manter um pH próximo à faixa de normalidade ou até mesmo uma discreta acidose respiratória, desde que não haja arritmias cardíacas, hipertensão intracraniana e insuficiência coronariana como contraindicações da hipercapnia. Então, uma redução do volume minuto alveolar por meio do uso de VC baixo (entre 6 e 8 ml/Kg de peso) e/ou uma FR baixa (entre 10 e 12 irpm) permite ajustar um tempo inspiratório menor se também utilizarmos um fluxo inspiratório mais alto (> 60 l/min). Não devemos ultrapassar uma pressão de pico de 45 cm H2O e uma pressão de platô de 30 cm H2O.

Desta forma é possível prolongar o tempo expiratório e permitir uma maior exalação. Esta medida permite uma redução da hiperinsuflação dinâmica ou auto-PEEP.
Sob esta condição, podemos realizar as medidas da mecânica do SR (complacência pulmonar e principalmente a resistência das vias aéreas) e a auto-PEEP. Uma PEEP extrínseca ou PEEP programada pode ser ajustada a um valor próximo (85%) ao da PEEP intrínseca (auto-PEEP), isto facilitará o disparo do ventilador mecânico pelo paciente no modo assistido.

Na fase de transição para o desmame da VM, é muito importante a otimização da sincronia paciente/máquina, a fim de proporcionar atividade muscular respiratória sem que haja sobrecarga. A otimização da função função ventilatória do paciente é fundamental nesta fase, para isso, a administração de medicamentos inalatórios, o posicionamento corporal adequado e a remoção de secreções traqueais devem fazer parte de uma rotina rigorosa que deverá acompanhar uma monitorização constante do trabalho respiratório, troca gasosa e ausculta pulmonar.

O modo ventilatório PSV é bem tolerado por estes pacientes na fase de desmame, a PEEP programada deve respeitar o valor de 85% da auto-PEEP. A titulação da PSV deve acompanhar uma FR menor que 30 irpm. Valores entre 15 e 20 cm H2O de PSV são geralmente utilizados nesta fase ventilatória, porém pode variar um pouco mais. Altos níveis de PSV resultam em volumes correntes elevados e maior aprisionamento de gás (auto-PEEP). Alguns respiradores dispõem de ajustes na ciclagem e no tempo de pressurização inspiratória, estas medidas, quando bem programadas, permitem maior conforto ventilatório ao paciente com DPOC.

Referência:

III Concenso Brasileiro de Ventilação Mecânica;
Peter J. Barnes, D.Sc. COPD - Review Article, N Engl J Med. 2000; 269 - 80.

Aguardem próximas publicações!

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terça-feira, 12 de agosto de 2008

Modo Ventilatório - PCV

1- DEFINIÇÃO

Ventilação assisto-controlada por pressão - PCV é um modo ventilatório que delibera uma inspiração para uma pressão pré-determinada em resposta ao esforço do paciente (ventilação assistida)ou mediante uma freqüencia respiratória (FR) porgramada (backup rate), caso o paciente não apresente esforço respiratório (ventilação controlada).

Este modo pode ser iniciado por tempo (controlado), em função da FR ajustada, ou por pressão / fluxo (assistido), em função do esforço inspiratório do paciente, que é percebido pela sensibilidade do respirador. Em ambos, uma FR mínima, uma sensibilidade e um tempo inspiratório devem ser programados.

PVC é ciclado a tempo, ou seja, é o tempo inspiratório que determina o fim da inspiração. O volume corrente(VC) e o pico de fluxo inspiratório variam conforme as mudanças na impedância do SR e o "drive" respiratório do paciente.

2- DESCRIÇÃO GRÁFICA




3- PVC versus VCV

O modo VCV requer um fluxo inspiratório controlado, a curva pode ser escolhida conforme preferência (quadrada, linear desacelerada, sinusoidal...), porém a mais utilizada é a linear desacelerada por ser mais fisiológica e apresentar uma melhor distribuição gasosa alveolar e conforto ao paciente.

Como o VC é selecionado para finalizar a inspiração, a pressão nas vias aéreas pode subir mediante uma piora na impedância inspiratória. Altas pressões alveolares podem ocorrer durante a tosse ou esforços expiratórios, nestes casos uma válvula de liberação (alarme de alta pressão) com um valor programado adequado pode interromper a entrada de gás e prevenir uma lesão pulmonar (barotrauma).

A programação do VC e do fluxo inspiratório no VCV resulta em um tempo inspiratório fixo e qualquer aumento na FR reduz o tempo expiratório e aumenta a relação inspiração-expiração (I:E), isto pode resultar em auto-PEEP (ou aumento deste) e hiperdistensão. A conseqüência destas alterações pode resultar em desconforto respiratório (briga paciente / respirador) e comprometimento hemodinâmico.

O PCV funciona com fluxo desacelerado não linear que usualmente cessa antes do fim da inspiração programada. Ao selecionar um limite de pressão nas vias aéreas, nenhum valor pressórico alveolar maior será atingido, contudo, um pequeno risco de hiperdistensão existe durante a tosse ou esforço expiratório abrupto.

Para aumentar o VC mantendo o mesmo tempo inspiratório, a pressão inspiratória deverá ser aumentada. O aumento do tempo inspiratório nem sempre resulta em aumento do VC em virtude de um equilíbrio pressórico antecipado entre o respirador e os alvéolos em alguns casos.

Durante uma inspiração assistida o VC aumenta porque o gradiente pressórico transalveolar se eleva em função da contração dos músculos inspiratórios. A pressão média nas vias aéreas não se eleva muito com as mudanças da impedância inspiratórias, esta pode se alterar somente quando houver mudança na I:E e na auto-PEEP. Entretanto, estas alterações jamais resultam em hiperdistensão, porque a pressão inspiratória máxima nunca se eleva.

O aumento da auto-PEEP acarreta na redução do gradiente de pressão transaérea (Pressão do respirador menos Pressão alveolar) e com isso o VC diminui. Podemos considerar a Pressão máxima como sendo a Pressão do respirador e a PEEP como sendo a pressão alveolar.

Uma piora na impedância inspiratória resulta na redução do VC pelo mesmo raciocínio mencionado acima. Para evitar uma hipoventilação devemos aumentar pressão inspiratória e com isso corrigir o VC. Devemos tomar o cuidado de não ultrapassar o valor de 35 cmH2O de pressão inspiratória para não produzirmos injúria pulmonar pela hiperdistenção alveolar.

O fluxo inspiratório não-linear garante uma curva pressórica retilínea, uma característica que pode melhorar a distribuição da ventilação nos alvéolos e limitar o desequilíbrio pressórico regional pulmonar nas unidades alveolares com constantes de tempos heterogêneas.

4- VANTAGENS E DESVANTAGENS

Apesar do modo VCV ser mais utilizado na admissão do paciente na UTI, o PCV também pode ser utilizado. A escolha deste modo dependerá de alguns aspectos como: as doenças pulmonares com grande heterogeneidade na constante de tempo alveolar (DPOC e SDRA), desconforto respiratório do paciente devido a alta demanda de fluxo inspiratório (fome de fluxo), pico pressórico excessivo e por fim, o PCV é mais utilizado quando existe a necessidade de PEEPs elevadas, porque ele assegura uma pressão inspiratória constante e previne a injúria pulmonar pela hiperdistensão.

Quando a estratégia de inversão da relação dos tempos inspiratório e expiratório - I:E invertida está indicada, como na SDRA, no modo PCV ela é mais segura de ser realizada.

A única desvantagem do PCV em relação ao VCV é que no PCV o VC é inconstante.

5- PROGRAMAÇÃO DE PARÂMETROS

a) PRESSÃO INSPIRATÓRIA

A pressão inspiratória está relacionada com o volume corrente alvo. Em alguns casos de SDRA é necessário aceitar algum grau de hipoventilação alveolar e hipercapnia (hipercapnia permissiva) para se evitar a injúria pela hiperdistensão alveolar, já comentada. Os respiradores atuais registram o volume corrente por meio de sensores de fluxo / tempo e isso permite o reajuste do VC pela modificação da pressão inspiratória. A pressão inspiratória não deve ultrapassar 35 cm H2O.

b) TEMPO INSPIRATÓRIO ou I:E

O critério para a finalização da inspiração é o tempo, ele geralmente se situa entre 0,8 e 1,2 segundos para os adultos, podendo variar para mais ou para menos desses limites nos casos excepcionais. Alguns respiradores controlam a I:E ao invés do tempo inspiratório, este controle é menos usual. De qualquer forma, o tempo inspiratório pode ser lido e exposto no painel do respirador. A pressão e o tempo inspiratórios juntos fornecem o volume corrente desejado.

c) RELAÇÃO INSPIRAÇÃO-EXPIRAÇÃO (I:E)

Ao se utilizar a relação tempo inspiratório / tempo expiratório (I:E) como critério de finalização da inspiração, o tempo inspiratório sofre modificações com os ajustes da I:E e o VC poderá sofrer variações em função do tempo inspiratório. Normalmente o critério de ciclagem deste modo é o tempo inspiratório e neste caso qualquer alteração na FR resulta em mudanças na I:E.

d) SENSIBILIDADE E FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA

A sensibilidade permite ao paciente disparar o ventilador numa FR maior que a programada e aumentar a ventilação alveolar em função da sua demanda, ela deve ser alta para facilitar o disparo e evitar o desconforto respiratório do paciente.

Devemos sempre programar uma freqüência respiratória mínima, mesmo durante a ventilação assistida, desta forma garantimos uma ventilação alveolar mínima caso haja depressão do "drive" ventilatório.

REFERÊNCIA:

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica;

Martin J. Tobin. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. McGraw-Hill, 1994.
Susan P. Pilbeam. Mechanical Ventilation Physiological and Clinical Applications. 3ª edition. Mosby, 1998.

Aguardem outras publicações!

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terça-feira, 5 de agosto de 2008

Modo Ventilatório - PSV

1- DEFINIÇÃO

Pressão de Suporte Ventilatório (PSV) é um modo ventilatório limitado (alvo) à pressão no qual cada ciclo respiratório é disparado "trigger" e sustentado (tempo inspiratório) pelo esforço do paciente.

Este modo provê suporte ventilatório a cada respiração com pressão positiva em sincronismo com a atividade respiratória do paciente - modo iniciado e finalizado pelo paciente - madalidade espontânea.

Durante a inspiração, a pressão nas vias aéreas é elevada a um nível pré-estabelecido - nível de pressão de suporte. A velocidade de pressurização é geralmente padronizada, ou seja, inacessível ao profissional e ao paciente na maioria dos respiradores. Os aparelhos mais modernos, entretanto, oferecem a possibilidade de ajuste da velocidade de pressurização (T ramp). Nas duas formas o respirador trabalha com um sistema pressurizado de fluxo de demanda que varia junto com o esforço do paciente.

A pressão de suporte é mantida até que a máquina determine o fim da inspiração. Este momento é atingido quando o fluxo inspiratório chega à um percentual do seu valor máximo em cada inspiração e está diretamente relacionado com a cessação da atividade dos músculos inspiratórios. Em seguida o respirador cicla para a fase expiratória.

A fase expiratória é livre de assistência e um nível de PEEP pode ser mantido.

Este modo pode então ser definido como: paciente-iniciado, pressão-limitada e pciente-ciclado.

2- DESCRIÇÃO GRÁFICA


3- FASES

a. Reconhecimento da inspiração:

O início da inspiração é realizado pelo esforço do paciente que é usualmente detectado por um sensor pressórico, denominado de sensibilidade no respirador. Gráfico PRESSÃO X VOLUME, deflexão pressórica.

A sensibilidade deve ser ajustada à facilitar o disparo pelo paciente (esforço inspiratório basal). Alguns respiradores modernos dispõem de sensores de fluxo "flow by" ou uma combinação entre pressão e fluxo "bias flow" com a finalidade de facilitar ainda mais o disparo pelo paciente e evitar auto-disparos (disparos indesejáveis presentes algumas vezes nos respiradores com "triggers" pressóricos).

b- Pressurização:

Após a inspiração ter sido iniciada, o respirador libera um alto fluxo inspiratório que rapidamente diminui no decorrer da inspiração. O mecanismo servo regulador mantém o fluxo para atingir o nível pressórico (pressão de suporte) programado e mantê-la constante até o final da inspiração. Gráfico, curva FLUXO X TEMPO, pico de fluxo.

Alguns respiradores dispõem de ajuste da velocidade de pressurização (T ramp), podemos ter desde um ascenção mais lenta (curva pressórica trapezóide ou até triangular) quanto uma ascenção imediata, alta velocidade de pressurização (curva pressórica quadrada).

Este ajuste permite uma melhor adaptação à alguns pacientes DPOCs e outros eupneicos que não se adaptam à alta velocidade de pressurização.

c- Reconhecimento do fim da inspiração

Durante a PSV, a ciclagem (ou a mudança da inspiração para a expiração) é feita quando a redução do fluxo inspiratório atinge um determinado valor. Ver gráfico FLUXO X TEMPO, ciclagem.

Esta diminuição crítica do fluxo inspiratório é um sinal de que os músculos inspiratórios estão começando a relaxar. O "trigger" expiratório usualmente não é ajustável e a expiração começa após um valor absoluto de fluxo entre 2 e 6 L/min ou um percentual do pico de fluxo inspiratório 12 ou 25% são atingidos. O critério do percentual do pico de fluxo para ciclagem é utilizado na maioria dos respiradores. Na falha destes mecanismos, outros como uma detecção de 1 a 3 cm H2O acima da PSV que ocorre com um rápido esforço expiratório do paciente e finalmente um limite de tempo inspiratório máximo é incluído, em média são 3 segundos .

Estes dois últimos funcionam como dispositivos de segurança quando os anteriores tornam-se inoperantes. Atualmente, alguns respiradores permitem ajustar o percentual de fluxo para ciclagem.

4- PARÂMETROS E AJUSTE

Em comparação com os demais modos ventilatórios, PSV tem a vantagem de ser um dos menos complexos para se operar. O principal parâmetro é a pressão inspiratória. Os outros que podem ser ajustados são: a sensibilidade, a PEEP, a FiO2 e a velocidade de pressurização e a ciclagem (quando disponíveis).

Uma vez que não existe ventilação mandatória, um sistema de segurança em caso de apnéia deve existir. Este sistema pode ser automático (backup com um modo mandatório A/C e um tempo mínimo para o alarme de apnéia. Ele também pode ser programado em alguns respiradores modernos.

PSV pode ser utilizada como um modo primário ventilatório ou em associação com a SIMV.

A sensibilidade deve sempre ser ajustada de forma que o paciente consiga deflagrar o respirador com um mínimo de esforço inspiratório, ou seja, a sensibilidade deve ser sempre máxima.

A velocidade de pressurização, disponível em alguns respiradores, deverá atender a necessidade de fluxo do paciente. As altas velocidades atendem os pacientes com altas FR e tempos inspiratórios curtos. As baixas velocidades estão adequadas aos pacientes com baixas demandas e a maioria dos pacientes com DPOC avançada.

A titulação pressórica, principal parâmetro, deverá levar em consideração: a força muscular inspiratória, o "drive" neural e as impedãncia do SR.

As impedâncias do SR compreendem: a resistência e a elastância. Estas se dividem em resistência das vias aéreas e tecidual (parede torácica) e a elastância pulmonar e da parede torácica. A resistência das vias aéreas compreende 80% da resistência total, sendo esta a mais relevante. A elastância tanto da parede quanto do pulmão tem influência significativa na mecânica respiratória. Na prática, utilizamos a complacência, que é o inverso da elastância, por ser mais fácil de medir à beira do leito.

O volume corrente gerado será diretamente proprocional ao valor da PSV, força inspiratória e tempo inspiratório "drive" e inversamente proporcional às impedâncias do SR.

O volume corrente adequado situa-se entre 5 e 10 ml/Kg de peso e geralmente está acompanhado de um trabalho muscular traqüilo e uma troca gasosa satisfatória.

5- EFEITOS FISIOLÓGICOS

A PSV auxilia na geração de um volume corrente adequado quando os músculos respiratórios estão enfraquecidos ou mesmo quando as impedâncias estão muito altas. Nestas situações se instala uma hipercapnia e hipoxemia (hipoventilação). Então a instituição da PSV melhoraria a V/Q e conseqüentemente as trocas gasosas e o trabalho respiratório.

6- VANTAGENS E BENEFÍCIOS

PSV por ser considerado uma modalidade espontânea, é possível ter além da melhora na troca gasosa e no trabalho respiratório, uma melhor interface paciente/máquina e a necessidade de sedativos poderá ser reduzida. Isto permite reduzir o tempo total de VM e facilita o desmame.

Em função da grande variedade de pressão utilizada, muitos estudos não evidenciaram efeitos deletérios cardiovasculares. Em função disto, é sugerido que o padrão de pressão pleural negativo é mantido durante este modo ventilatório.

7- RISCOS E DESVANTAGENS

Como já foi dito, PSV não garante FR nem VC quando instituída isoladamente. O volume corrente pode sofrer variações bruscas por influência das impedâncias e do "drive" respiratório. Portanto é imperiosa a monitorização intensiva dos pacientes graves nesta modalidade.

REFERÊNCIA:

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica;

Martin J. Tobin. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. McGraw-Hill, 1994.

Susan P. Pilbeam. Mechanical Ventilation Physiological and Clinical Applications. 3ª edition. Mosby, 1998.

Neil R. MacIntyre, MD & Richard D. Branson, BA, RRT. Mechanical Ventilation. W. B. Saunders Company.

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